За последние 10 лет в России отмечается значительный рост количества публикаций, посвященных диагностике и коррекции нехимических зависимостей (аддикций), что свидетельствует об увеличении интереса специалистов к данному вопросу.

Согласно классификации зависимостей, предложенной Ц. П. Короленко (1999), выделяют:

1) химические аддикции, где объектом зависимости является психоактивное вещество (алкоголизм, наркомания, токсикомания и т.п.);

2) нехимические аддикции, где объектом зависимости является поведенческий паттерн (патологический гемблинг, зависимость отношений, сексуальная, любовная зависимости, зависимость избегания, зависимость от траты денег, ургентная зависимость, работоголизм, интернет-зависимость и т.п.);

3) промежуточные аддикции, где непосредственно задействованы биохимические механизмы (зависимость от еды - переедание и голодание).

            Согласно E. Freedman (1992), существуют следующие признаки зависимого поведения:

1) предвосхищение зависимого поведения;

2) зависимое поведение продолжается дольше, чем ожидалось;

3) необходимость увеличивать продолжительность зависимого поведения, чтобы достичь того же эффекта;

4) повторяющиеся попытки сократить либо остановить зависимое поведение;

5) социальная или профессиональная активность страдают по причине зависимого поведения;

6) зависимое поведение продолжается, несмотря на социальные, профессиональные проблемы или проблемы с законом.

Подходы к терапии зависимого поведения базируются на постулате, что все аддикции имеют общие психологические механизмы, и коррекция любой зависимости не может ограничиваться элиминацией данного способа зависимого поведения (Короленко Ц., Дмитриева Н., 2001). Точки приложения психотерапии зависимого поведения: 1) низкая самооценка; 2)  плохая переносимость фрустраций; 3) слабый контроль над импульсами. Психотерапевтический подход требует длительного лечения индивидуально или в группе (на основе информированного согласия). Ведущим психотерапевтическим методом коррекции зависимого поведения общепризнанно считается бихевиорально-когнитивная терапия (БКТ). Цель терапии должна включать: повышение самооценки и самоосведомленности, усиление контроля над импульсами, увеличение стабильности межличностных отношений, а также социальную адаптацию.

            К сожалению, в большинстве случаев одного только психотерапевтического вмешательства оказывается недостаточно. Известно, что в патогенезе нехимических зависимостей играет определенную роль дефицит серотонина, симптомами которого являются тревога, сниженный фон настроения и компульсивность. Ингибирование реаптейка серотонина (Мосолов С. Н., 1996) приводит к следующим клиническим эффектам: ослаблению депрессивной и обсессивно-компульсивной симптоматики, тревоги, токсикоманической зависимости, болевого синдрома; подавлению агрессивного и суицидального поведения. Вышеуказанные эффекты являются основанием для применения антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) в лечении нехимических зависимостей.

Антидепрессанты из группы СИОЗС первого поколения, такие, как, например,  флувоксамин (Hollander E., DeCaria C.M. et al., 2000) или циталопрам (Zimmerman M., Breen R. B. et al., 2002) и другие, давно и успешно применяют в психофармакотерапии нехимических зависимостей. Недавно появились публикации о применении в терапии нехимических аддикций препарата из группы СИОЗС второго поколения эсциталопрама (Ципралекса) - аллостерического ингибитора обратного захвата серотонина, обладающего двойным действием на серотонин и, соответственно, антикомпульсивным, противотревожным и антидепрессивным действием.

 

ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ГЕМБЛИНГ

Патологический гемблинг (Каплан Г., Сэдок Б., 1999) определяют как устойчивое дезадаптивное поведение, связанное с участием в азартных играх. Его распространенность ~ 1% популяции (Grant J. E. et al., 2006), выявлена коморбидность со сниженным настроением, тревогой и алкогольной зависимостью (Grant J. E., Kim S. W., 2002).

J. E. Grant и M. N. Potenza (2006, США) провели 12-недельное исследование лечения эсциталопрамом патологического гемблинга с сопутствующей тревогой. Участники исследования приглашались для медикаментозного лечения с помощью газетных объявлений, состояние больных соответствовало критериям DSM-IV для патологического гемблинга с сопутствующей клинически подтвержденной тревогой (HAM-A >=14).

Дизайн исследования состоял из недельного плацебо-периода с последующим исключением плацебо-респондеров (30% редукции по обсессивно-компульсивной шкале Йеля-Брауна, модифицированной для патологического гемблинга (PG-YBOCS). Со 2-й недели пациенты получали эсциталопрам в дозе 10 мг, с 4-й недели (при отсутствии клинического улучшения) – 20 мг, с 6-й (при отсутствии клинического улучшения) - 30 мг. Средняя суточная дозировка эсциталопрама к концу исследования составила 25,4±6,6 мг. Динамика состояния определялась клинически, а также с помощью следующих оценочных методик: PG-YBOCS (обсессивно-компульсивная шкала Йеля-Брауна, модифицированная для патологического гемблинга), HAM-D (шкала оценки депрессий Гамильтона), HAM-A (шкала оценки тревоги Гамильтона), SDS (шкала самооценки Шихана), QOLI (шкала самооценки качества жизни) и других. В анализ было включено 13 пациентов в возрасте 21-75 лет. Выявлена коморбидность с социальной фобией (n=5; 38,5%), генерализованным тревожным расстройством (n=4, 30,8%), текущей никотиновой зависимостью (n=4, 30,8%), злоупотреблением алкоголем в анамнезе (n=4, 30,8%), большим депрессивным расстройством (n=2, 15,4%) и компульсивным шоппингом (n=2, 15,4%).

 

 Рис. 1 Редукция баллов по шкале PG-YBOCS и HAM-A у 13 пациентов с диагнозом «Патологический гемблинг» на фоне лечения эсциталопрамом.  

Редукция  тревоги по шкале HAM-A составила 82,8% (от 15,9+/-3,2 до 2,8+/-3,6). Анализ шкалы PG-YBOCS показал снижение игрового поведения (непосредственного участия в азартных играх) на 52,1%, уменьшение стремлений к игре/мыслей об игре – на 40,2%. Уровень функционирования пациентов по шкале SDS улучшился на 71,4%. Депрессивные симптомы по шкале HAM-D уменьшились на 68,5%, а общее качество жизни (QOLI) улучшилось на 66,7%. Таким образом, согласно результатам данного исследования, эсциталопрам эффективно воздействует на клинические симптомы патологического гемблинга и проявления тревоги.

 

КОМПУЛЬСИВНЫЙ ШОППИНГ

Компульсивный шоппинг впервые описал Э. Крепелин в 1915 г. В настоящее время по DSM-IV данное расстройство относят к рубрике «Расстройства контроля над импульсами, не классифицируемые в других рубриках». Компульсивный шоппинг характеризуется стремлением приобретать ненужные вещи, невозможностью остановиться, что приводит к выраженному дистрессу, нарушению социального функционирования и финансовым проблемам. Распространенность в популяции (США) - 2-8%, соотношение женщин и мужчин равно 9:1, выявлена коморбидность с аффективными расстройствами, иными расстройствами контроля над импульсами (Koran L. M. et al., 2003).

В 2006 году L. M. Koran et al. в США провели исследование применения эсциталопрама в лечении компульсивного шопинга. В течение 7 недель пациенты (23) получали эсциталопрам в суточной дозировке 10-20 мг. Респондеры (>= 50% улучшения по шкале Y-BOCS-SV, 69,6%) были рандомизированы и получали эсциталопрам или плацебо еще 9 недель. Выявлена коморбидность с большим депрессивным расстройством (21,7%).

Рис. 2 Редукция баллов по шкале Y-BOCS-SV и MADRS у 23 пациентов с диагнозом «Компульсивный шоппинг» на фоне лечения эсциталопрамом.  

Симптомы компульсивного шоппинга снизились на 57,4% - редукция баллов по шкале Y-BOCS-SV составила 14 баллов (с 24,4 в начале исследования до 10,4 в конце 7-й недели терапии). Уровень депрессии в начале исследования был невысоким – 8,9 балла (менее 12) по MADRS, в конце 7-й недели терапии эсциталопрамом составил 4,6 балла (редукция на 48,3%). Согласно выводам исследователей, эсциталопрам эффективно воздействует на симптомы компульсивного шоппинга.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Учитывая патогенетический механизм возникновения нехимических зависимостей, целесообразным представляется комбинированное использование бихевиорально-когнитивной психотерапии и серотонинергических препаратов. Недавние исследования, проведенные в США, доказали эффективность препарата с двойным действием на серотонин – аллостерического ингибитора обратного захвата серотонина – эсциталопрама (Ципралекса).

 

Литература:

 

1. Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж. Клиническая психиатрия – М.: «Медицина», 1994.

2. Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. Психосоциальная аддиктология – Новосибирск: «Олсиб», 2001 – 251с.

3. Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. Социодинамическая психиатрия – Новосибирск:  Издательство НГПУ, 1999 - 420с.

4. Лоскутова В.А. Интернет-зависимость как форма нехимических аддиктивных расстройств: Дисс. канд. мед. наук - Новосибирск, 2004.

5. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии – Москва: «Восток», 1996.

6. Freedman, Edith. The Addiction Process: Effective Social Work Approaches// Longman:New York. 1992.

7. Grant, Jon E.; Kim, Suck Won Effectiveness of Pharmacotherapy for Pathological Gambling: A Chart Review// Annals of Clinical Psychiatry, Vol.14, No.3, September 2002.

8. Grant, Jon E.; Potenza, Marc N.. Escitalopram treatment of pathological gambling with co-occurring anxiety: an open-label pilot study with double-blind discontinuation// International Clinical Psychopharmacology. Volume 21(4), July 2006, pp 203-209.

9. Hollander, Eri; DeCaria, Concetta M.; Finkell, Jared N.; Begaz, Tomer; Wong, Cheryl M.; Cartwright, Charles. A Randomized Double-Blind Fluvoxamine/Placebo Crossover Trial in Pathologic Gambling// Biological Psychiatry, 2000;47:813-817.

10. Koran L.M., Aboujaude E., Smith E.H., Gamel N. Escitalopram treatment of compulsive buying disorder: an open trial followed by double-blind discontinuation// P.8.044, S625-626.

11. Koran, Lorrin M.; Chuong, Helen W.; Bullock, Kim D.; Smith S.Christine Citalopram for Compalsive Shopping Disorder: An Open-Label Study Followed by Double-Blind Discontinuation// J Clin Psychiatry 64:7, July 2003.

12. Zimmerman, Mark; Breen, Robert B.; Posternak Michael A An Open-Label Study of Citalopram in the Treatment of Pathological Gambling// J Clin Psychiatry 63:1, January 2002.